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关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知

2020-01-23

辽医保〔2020〕7号

各市医疗保障局、卫生健康委、省属各医疗机构：

　　为推动2019年国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）政策落地，根据《国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）和《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会关于积极解决国家医保谈判抗癌药政策落实过程中存在问题的紧急通知》（辽医保〔2019〕16号，以下简称16号文件），确保参保患者切实享受相关待遇，有效减轻药费负担，现就有关事项通知如下：

　　一、采取有效措施确保药品供应

　　各市医保、卫生健康行政部门要结合医疗机构功能定位、临床需求和诊疗能力，明确各定点医疗机构配备和使用谈判药品的具体要求，协调各医疗机构落实具体配备品种，确保谈判药品供应品种在市域范围内的全覆盖，并将配备和使用药品情况纳入医保服务协议内容。对于医保单独结算管理的药品，区域内暂无法实现定点医疗机构供应品种全覆盖的市，要按照16号文件要求及时启动定点零售药店供药并按规定结算。

　　各定点医疗机构要结合新版目录药品增减情况，抓紧召开专门的药事管理会议，优化药品结构，及时将谈判药品及国家药品目录新增品种纳入本医疗机构的药品处方集和用药目录。要及时与药品生产企业签订协议，并根据协议在省级药品集中采购平台上规范采购药品。对于暂无患者需求的药品，要落实与相关供应企业的临采机制，确保此类药品依临床需求及时采购供应。要逐步建立医保药品目录调整与定点医疗机构药品配备联动机制，形成长效。

　　各定点医疗机构不得以医疗费用总控、医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、基本药物使用占比、药事委员会评审等为由影响谈判药品的配备、使用。公立医院在门诊和住院中使用协议期内谈判药品，以及16号文件列及并已进入常规药品目录的药品（附件1和2），不纳入公立医院及其临床科室药占比或基本药物使用占比的计算范畴。

　　各级卫生健康行政部门要将谈判药品配备和使用情况纳入各级公立医院绩效考核指标体系和相关评审评价工作。各级医保行政部门和经办机构要主动配合卫生健康部门督促定点医疗机构保证药品供应。

　　二、分类完善谈判药品结算管理

　　各市要在确保基金安全和药品合理使用的前提下，结合谈判药品临床使用特点，分类完善谈判药品的医保结算，合理确定谈判药品待遇标准。

　　（一）按高值药品管理的药品

　　1.医保单独结算管理的高值药品。包括协议期内的谈判抗癌药、靶向生物制剂，以及16号文件列及并已进入常规药品目录的抗肿瘤药品，共45种（附件1序号1-45）。该类药品可依据患者病情由门诊或住院使用，乙类先行自付比例均为30%，医保统筹基金对定点医疗机构单独据实结算。对医疗机构开展医保费用总额控制管理的统筹地区，该类药品费用不计入医疗机构的医保费用总额控制指标，医保部门要合理预留相关基金支出预算。对住院医疗服务中，采取按病种、病组（含DRG）、人次定额等方式付费的，该类药品费用不再重复作为上述付费标准的测算依据。定点医疗机构要严格掌握相关住院标准，不得将应由门诊用药治疗的患者收治住院。

　　2.门诊应用医保单独结算管理的药品。包括治疗眼底病变、部分罕见病、真菌感染等谈判药品，共12种（附件1序号46-57）。此类药品乙类先行自付比例为30%。门诊支付时，医保统筹基金对定点医疗机构单独据实结算；住院支付时，按统筹地区现行住院付费方式结算。眼底病变眼内注射相关谈判药品治疗原则上限门诊使用，定点医疗机构要积极创造该类药品的门诊使用条件。

　　（二）按常规乙类管理的药品

　　包括除前述两类药品外的其它谈判药品，共66种（附件2）。

　　三、推进谈判药品与住院支付方式及门诊特慢病有效衔接

　　各市要综合考虑新版目录药品增减调整、谈判药品价格和临床应用特点、阶梯用药原则、定点医疗机构特点等因素，以及本地医保基金支付能力，合理调整医疗机构结算标准，积极探索符合地方实际的支付方式，保障医疗机构和患者基本用药需求。

　　为规范和推进按常规乙类管理谈判药品的使用结算，住院支付时，要结合推进按病种（病组）付费等支付方式改革工作有关要求，建立和完善应用特定谈判药品的按病种（病组）付费方式，并科学设置付费标准；门诊支付时，要建立和完善符合谈判药品限定使用条件的门诊特慢病病种，依据包括谈判药品在内的目录内同类药品价格等因素，合理确定病种待遇（相关谈判药品涉及病种详见附件3），推动谈判药品落地，并依据药品价格变动情况动态调整。医保基金运行存在较大风险的市，可逐步建立和完善相关特慢病待遇。对于与本次谈判前医保目录内原有药品相比性价比更高、可完全替代的谈判药品，可采取措施鼓励替代使用。有条件的市，可针对适宜病种积极探索长期处方政策，方便患者使用。

　　四、加强管理监测，确保规范使用

　　各市要建立健全谈判药品使用情况监测机制，加强对谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测。各级经办机构要提升精细化管理能力和水平，更新完善本地医保经办信息系统，指导定点医疗机构做好编码对照工作。按照16号文件要求，做好谈判药品用药资格确认、责任医师及处方管理、药师复核审核、购药登记结算等经办服务工作。开通零售药店供药渠道的市，要积极推进医保处方流转系统建设，确保谈判药品合理使用。各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构的管理和指导，完善谈判药品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药。各定点医疗机构要同步加强用药管理，确保谈判药品合理、规范使用。

　　五、强化宣传培训，合理引导预期

　　各市要加强政策解读，合理引导社会预期，积极营造各方面理解、支持医保药品目录调整工作的良好舆论氛围。开展政策和业务培训，加强对定点医疗机构和医务人员的指导，及时引导和回应患者关切，稳妥处置社会舆情。继续做好高值药品供应保障信息公布工作，将新增的医保单独结算的谈判药品纳入信息公布范畴。

　　六、加强组织领导，统筹协调形成实施合力

　　谈判药品落地工作关系参保患者切身利益，党中央、国务院及国家相关部门高度重视，社会各界广泛关注，各级医保、卫生健康等部门务必提高政治站位，统一思想、周密组织、扎实推进，加强组织领导、科学精细管理、密切追踪进展，确保谈判药品平稳落地，参保患者可购药、用得上、能报销，把好事办好。各市如遇重大问题，请及时向省医保局、省卫生健康委报告。省医保局将会同省卫生健康委，加大工作调度督导力度，适时通报各市工作落实情况，对工作不力的地区将予以约谈和通报。

　　本通知下发后，以往政策规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

　　附件：1.按高值药品管理的药品

　　　　　2.按常规乙类管理的药品

辽宁省医疗保障局

辽宁省卫生健康委

2020年1月22日