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关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知

2019-12-25

辽医保发〔2019〕27号

各市医疗保障局、人力资源和社会保障局：

　　根据《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号）、《国家医保局人力资源社会保障部关于调整规范〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉部分药品名称等的通知》（医保发〔2019〕64号）和《国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉乙类范围的通知》（医保发〔2019〕65号，以下简称65号文件），结合我省实际，现就做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2019年版，以下简称《药品目录》）执行工作有关事项通知如下：

　　一、严格药品目录支付规定

　　（一）《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。《药品目录》分为凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明；西药部分包括了化学药品和生物制品；中成药部分包含了中成药和民族药；协议期内谈判药品部分包括了尚处于谈判协议有效期内的药品；中药饮片部分包括统筹基金予以支付的饮片范围。此外，为提高医保基金使用效益，《药品目录》对部分药品的支付范围作了限定。

　　（二）全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险按照《药品目录》支付费用。基本医疗保险参保人员使用目录内的药品发生的费用，支付时区分甲、乙类；工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。甲类药品全额纳入基金支付范围，按照有关规定支付费用；乙类药品设定个人先行自付比例，由参保人员先行自付一定比例费用后，由统筹基金按照有关规定支付费用。乙类药品个人先行自付比例原则上统一为10%；统筹基金运行存在风险的市，可将乙类药品个人先行自付比例设为15%。《辽宁省医疗保障局辽宁省卫生健康委员会关于积极解决国家医保谈判抗癌药政策落实过程中存在问题的紧急通知》（辽医保〔2019〕16号）规定的按高值药品管理的41种药品，先行自付比例为30%，其余按此管理的药品由省医保局另行确定，未予确定前执行常规甲乙类药品规定。对规定有限定支付范围的药品，要研究制定审核支付细则，并加强临床依据的核查。

　　（三）将符合条件的治疗性医院制剂纳入我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围，并按照有关规定限于特定医疗机构使用。具体医院制剂品种等由省医保局牵头，会同省人力资源社会保障厅根据基金负担能力及用药需求，按国家规定的要求和程序另行制定并颁布后，纳入基金支付范围。颁布前暂按《关于印发定点医疗机构医院制剂目录的通知》（辽人社发〔2013〕9号）所列品种执行。

　　（四）《药品目录》中的中药饮片是从有国家标准的中药饮片中经专家评审产生的，按乙类药品支付，未纳入的不予支付。对于其他有国家或地方标准的，由省医保局牵头，会同省人力资源社会保障厅根据基金负担能力及用药需求，按国家规定的要求和程序另行制定并颁布后，纳入基金支付范围。

　　（五）对于经国家有关部门批准上市的民族药品，由省医保局牵头，会同省人力资源社会保障厅根据基金负担能力及用药需求，按国家规定的要求和程序另行制定并颁布后，纳入基金支付范围。

　　二、做好药品目录政策衔接

　　（一）《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）》中，我省按规定调增的乙类药品，在3年内逐步调出消化，优先将纳入国家重点监控范围的药品调出支付范围。为确保药品目录政策平稳落地、有效衔接，原省级调增的乙类药品，调出我省支付范围前，医保基金可继续按照原规定支付，其中，通过2019年谈判进入目录的药品按照65号文件规定执行。

　　（二）处于谈判协议有效期内的药品，新增70个和续约成功的27个谈判药品，协议有效期至2021年12月31日；协议未到期的17个谈判药品，协议有效期至2020年12月31日。谈判药品的支付标准，包括基金和参保人员共同支付的全部费用。有效期内，如有同通用名药物（仿制药）上市，国家将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，或纳入国家组织药品集中采购范围；如出现国家重大政策调整或药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，国家将按规定调整支付标准。国家调整支付标准后，我省将按要求执行。鉴于部分药品企业对谈判确定的支付标准申请了保密，协议期间各级医保、人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。对协议到期未续约成功的4个药品（包括托伐普坦口服常释剂型、拉帕替尼口服常释剂型、氟维司群注射剂、重组人干扰素β-1b注射剂），各市要指导定点医疗机构采取有效措施做好临床用药的替代衔接，并做好政策解释和用药指导。对2019年12月31日前已经开始使用未能成功续约药品的参保患者，医保基金可继续支付至2020年6月30日。

　　三、加强供应保障和使用管理

　　（一）按照国家要求，实行全省范围内西药、中成药、协议期内谈判药品、医院制剂和中药饮片统一管理。各市要高度重视全省统一规范执行《药品目录》的严肃性，严格按照有关规定支付药品费用，不得以任何名义自行调整和另行制定，不得额外设立药品目录、使用限制和个人先行自付比例。对于门诊特慢病的支付范围应按照临床需要规范治疗原则，《药品目录》内符合治疗原则的全部治疗药品均应纳入支付范围。

　　（二）加强《药品目录》使用管理。各市要建立健全医保医师等制度，加强对医师开具医保处方资格的核定管理。参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。

　　（三）做好谈判药品的供应和管理。各市要采取有效措施保障谈判药品的供应和合理使用，建立健全统一的事前审查制度，严格执行谈判药品限定支付范围，规范定点医疗机构评估和责任医师处方，加强购药登记和处方审核，结合实际用药变化情况，合理调整定点医疗机构的门诊特慢病及住院医保按病种、按服务单元结算标准，促进合理用药、避免滥用。

　　（四）强化药品使用监管。各市要将定点医药机构执行《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。结合《药品目录》管理规定以及处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药品临床应用指导原则等，建立健全医保智能监控审核系统和药品使用监测分析体系，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品。要加强对目录调整后医疗机构用药情况的监测分析，重点是新调入药品费用情况及整体药品费用变化情况。省医保局将按照国家要求，适时收集汇总各地数据，具体要求另行安排。

　　（五）加快推进全省医疗保障标准化建设。根据国家医疗保障标准化建设要求，省医保局将以国家医保药品分类与代码库为基础，统一编制、统一更新、统一发布我省药品分类与代码库。各市要及时更新本地经办信息系统，不得修改相关信息，并指导定点医药机构做好映射对照工作。

　　各市要做好目录政策宣传解读和患者解释说明工作，争取社会各界理解和支持。在组织落实过程中，如遇重大问题应及时向省医保局报告。《药品目录》自2020年1月1日起执行，由省医保局、省人力资源社会保障厅负责解释。《辽宁省人力资源和社会保障厅关于印发辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）的通知》（辽人社〔2018〕36号）同时废止。

　　附件：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录

辽宁省医疗保障局辽宁省人力资源和社会保障厅

2019年12月25日