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关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知

2019-11-12

辽医保发〔2019〕17号

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监管局：

　　为贯彻落实《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号），进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，现就完善“两病”患者门诊用药保障有关事宜通知如下：

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　二、锁定范围，明确保障内容

　　（一）明确保障对象。参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），经医疗保障部门指定的二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的“两病”患者，纳入“两病”门诊用药保障范围。各市要严格执行“两病”诊断治疗标准，防止政策适用范围过宽等问题。

　　（二）明确用药范围。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按我省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。各市不得另行设置“两病”门诊用药目录。

　　（三）明确保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。各市要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上，结合居民医保基金运行情况，合理设定起付线、最高支付限额和支付比例等待遇标准，并根据基金运行情况和承受能力予以动态调整。

　　（四）做好政策衔接。要做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障保障范围的“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

　　三、协同推进，确保政策落实

　　（一）完善支付政策。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。积极推进各市联合开展“两病”门诊用药集中带量采购，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。

　　（二）保障药品供应。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。有条件的地方可探索第三方配送机制。完善“两病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求，避免重复开药。

　　（三）规范经办服务。各市要完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。根据“两病”防治管理需要，合理确定“两病”诊断和门诊用药保障的定点医疗机构，优先选择基层医疗卫生服务机构作为“两病”门诊用药保障的定点医疗机构。经确诊的“两病”参保患者可在一个自然年度内自愿选择一个“两病”门诊用药保障定点医疗机构。有条件的地区，可探索由商业保险公司等第三方提供“两病”门诊用药保障的经办服务。

　　（四）加强防治管理。坚持预防为主、防治结合，“两病”门诊用药保障定点医疗机构要依据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）和“两病”防治管理的有关规定，结合开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，做实做细“两病”规范化管理，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。鼓励各市将定点医疗机构对“两病”患者的管理纳入绩效考核。

　　四、加强领导，做好组织实施

　　（一）压实责任，确保待遇落实。各市要高度重视“两病”门诊用药保障工作，尽快制定本地实施方案，确保2019年11月起开始实施，群众年内享受待遇。各市要结合城乡居民医保制度整合，做好“两病”门诊用药保障组织实施工作，确保相关工作有序推进，顺畅衔接。

　　（二）加强监管，防范基金风险。各市要高度重视“两病”门诊用药保障对基金支出带来的压力，按月分析费用支付情况和变动趋势，评估基金运行风险并积极有效应对。加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，定期抽查核实医保医师“两病”确诊准确率等情况。对伪造病情、开大处方的医保医师要严肃处理，情节严重的停止医保医师资格。参保患者造假的，一年内不得申请“两病”门诊用药保障待遇，并纳入重点监控名单。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违法违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。

　　（三）细化分工，加强协同配合。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费，确保2019年度居民医保财政补助资金按规定及时足额拨付到位。卫生健康部门要好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监管部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

辽宁省医疗保障局　辽宁省财政厅

辽宁省卫生健康委　辽宁省药品监督管理局

2019年10月28日