关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知

 

辽医保发〔2019〕1号

 

　　各市医疗保障局，省医保中心：

 

　　基本医疗保险经办机构根据管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为重拳出击、保持高压，并通过协议管理切实维护参保人权益。按照国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）精神，结合我省实际，现就做好当前协议管理有关工作部署如下。

 

　　一、完善协议内容，健全退出机制

 

　　各统筹地区医保经办机构要参照《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等文件，进一步完善和细化协议内容，重点对协议内容中的限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。

 

　　定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金，或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计2次暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的，必要监督检查包括但不限于对定点医疗机构财务系统、购销存系统、税票及随货同行单，以及含非参保人员在内的全部医疗数据、影像和检查化验结果的电子化数据等内容的检查；6.其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

 

　　定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；3.将统筹地区规定的个人账户资金使用范围之外的项目串换为合规项目申报医保结算的；4.协议有效期内累计2次被暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；5.被吊销《药品经营许可证》、《营业执照》的；6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；7.其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

 

　　被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点，对用同一执业地址变更名称等信息重新注册的医药机构，一般在3年内也不得申请医保定点。省级医保经办机构统一建立全省被解除服务协议的定点医药机构法人和负责人黑名单制度，列入黑名单的法人和负责人，5年内不得作为省内各统筹地区新申请定点医药机构或变更为已纳入定点医药机构的法人和负责人。

 

　　二、加强协议管理，加大查处力度

 

　　（一）在协议申请受理环节，各统筹地区医保行政部门要结合一定位置范围内参保人群需求、医疗机构区域规划、基金支撑能力、业务经办和基金监管能力等实际情况，规划确定定点医疗机构总体规模以及一定位置范围内拟新增定点医疗机构规模和数量。医保经办部门要在规划管理的基础上，依据定点医疗机构履行服务协议情况按照择优汰劣的原则开展动态管理，为广大参保人选择更为优质的医疗机构提供医疗服务。

 

　　（二）在协议签约评估环节，医保经办机构要在全面考察核实医疗机构申报材料和信息的基础上，重点核实医护人员实际配备情况，采取有效措施确认注册医护人员能够正常履职，坚决杜绝“挂证”医护人员等现象，按政策申请多点执业的医师，不计入非第一执业地点医师配备数量。医保经办机构可在《医疗机构基本标准（试行）》所规定的各级各类医疗机构卫生技术人员最低配备标准的基础上，依据一定位置范围内定点医疗机构设置需求和申请竞争情况，明确更高的卫生技术人员和医护人员配备标准，保证定点医疗机构的服务质量。要逐步实现采取身份识别等措施，通过医保信息系统对注册医护人员开展日常考勤，确保医疗机构日常在岗医护人员数量与评估申报人数相匹配。医保经办机构要依据定点医疗机构编制床位或注册登记床位数开展结算，确需扩大开放床位数的，要在协议中约定实际开放床位数量并作为结算依据。要探索对专科医院收治病种范围开展协议管理。

 

　　（三）各统筹地区医保经办机构要按照医保行政部门公布的条件，及时受理医药机构申请，通过专家评估、社保信息系统核查、函询相关部门意见等多种形式对医药机构申报材料和信息进行审核。对于医药机构受到卫生健康、药监、发展改革、市场监管等部门行政处罚的，在评估中要予以充分考虑，情节严重的不予定点。评估过程接受社会监督，结果进行社会公示，对接到的相关投诉举报要认真调查核实，未予核实的，不得与相关医药机构签订服务协议。

 

　　（四）各统筹地区医保经办机构对定点医药机构申报的费用要建立规范的初审、复审两级审核机制。将纳入单病种结算及高额费用病历作为审核重点，逐步实现通过医保信息系统对定点医药机构申报的费用进行100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式进行核实，经核实的违规费用依据协议约定处理。对初审通过的费用采取随机抽查的方式进行复审，其中对初审通过的年度统筹支出总费用在1亿元以上的定点医疗机构，住院费用的抽查量不低于500万元；总费用在1亿元以下的定点医疗机构，住院费用的抽查比例不低于总量的5%。随机复核查实的违规费用，抽查比例在10%以内的，可按照不低于10倍的抽查比例放大后拒付；抽查比例在10%以上的，可按照放大到100%的比例拒付。

 

　　（五）各统筹地区医保经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，加快构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。监督检查重点为医药机构是否具有诱导参保人员住院（包括但不限于散发免费或超低价体检等宣传广告，在执业地点开设与医疗服务无关的讲座培训等）、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用、虚开药品和医用耗材采购发票等行为。

 

　　对定点医疗机构应采取日常检查、专项检查和年终检查的方式。日常检查：各地根据实际情况确定检查频率和检查程序，原则上对开展统筹支付的医疗机构每年应进行2次实地检查，定点医疗机构数量多、检查人员数量确有不足的地区，每年至少应进行1次实地检查。未开展统筹支付的医疗机构要按照一定比例抽查。实地检查要坚持“双随机、一公开”的原则，在重点排查各类违规行为的同时，也要将现场核查医护人员在岗人数、开放床位等情况与申请定点时相关报备信息是否相符作为重点检查内容。专项检查：结合医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题，经办机构应统一制定检查方案，开展专项行动，进行重点检查，原则上每年不少于4次，定点医疗机构数量多、检查人员数量确有不足的地区，每年不得少于2次。年终检查：结合年底清算，通过相关信息系统筛查有异常指标的医疗机构，发放书面核查书，由被检查医疗机构提交相关材料，审核不通过的，开展实地核查。要逐步实现将已纳入定点医疗机构的医疗全数据（含自费患者数据）系统实时接入医保监控系统，并配备必要数量的用于核查住院参保患者及医护人员在院、在岗情况的远程视频监控及生物识别系统终端。对因违规行为暂停协议的定点医疗机构，原则上应要求其落实系统实时接入和终端配备，且按时限落实其它整改要求后，再予恢复协议。要逐步将上述处理原则应用至受到限期整改、暂停结算等处理的定点医疗机构。

 

　　对零售药店应采取日常检查、专项检查等方式。要在2019年年底前建立核查药品购销存系统、远程视频监控等信息化监控方法，针对可能存在问题的重点机构要加大突击检查频次和范围。

 

　　医保经办机构要为实现上述管理措施进行必要的信息系统升级改造。

 

　　（六）对查实违规的定点医药机构，要严格按照协议约定进行处理。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可在一定时限内给予暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构就医等处理，并在医保信息系统中进行特殊标识，提示为其提供服务的医药服务机构，医保经办机构将对其就医购药行为进行重点监控。涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

 

　　省医保经办机构会同各市经办机构建立全省医保诚信库，统一记录存在欺诈骗保行为的两定机构相关人员、参保人及参与组织人员等的违规行为、处罚措施和处罚时限等信息，动态更新维护，推进纳入征信系统。

 

　　三、加强价格公示，确保药品供应

 

　　将非公立医疗机构药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目等收费价格公示落实情况纳入协议管理，落实对住院患者免费提供住院费用一日清单和结算清单制度。纳入定点的非公立医疗机构要将政府定价的诊疗项目和医疗服务设施项目价格列为栏目，作为供患者参照对比的参考价格，注明在门诊和住院费用清单，并对药品和医用耗材等非政府定价项目采取确实有效方式加以全部公示，确保参保患者的知情选择权和监督权。

 

　　各统筹地区要按照定点医疗机构级别和类别制定医保目录内药品备药率并纳入协议管理，定点医疗机构不得要求住院患者在院外自费购买使用医保目录内的治疗用药和必须的辅助用药，因医疗机构未备相关药品确需住院患者在院外购买的，购药费用由医疗机构承担。

 

　　四、强化监管责任，依法严肃问责

 

　　各级医疗保障管理部门要加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。要加强监督检查，通过组织开展联审互查、“双随机、一公开”抽查等方式，督促统筹地区经办机构加强和规范协议管理。要畅通举报投诉渠道，鼓励群众监督，促进社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金行为。要协调建立部门联动机制，组织开展综合监督，加强与公安、卫生健康、药监等部门的协调配合，形成监管合力。要加强监管能力建设，积极引入会计师事务所、商业保险公司等第三方力量参与监管，不断提高工作人员业务素质和工作能力。要加快推进诚信体系建设，建立基金监管长效机制。根据工作需要，省医疗保障局每年确定重点内容，组织开展跨市联审互查和抽查复查。

 

　　各统筹地区要按照本通知精神及时调整完善协议，并报省医疗保障局备案。2019年度，全省各统筹地区要全部使用调整后的协议开展续签和新增定点的申请受理工作。

 

辽宁省医疗保障局

 

2019年1月3日