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关于开展城镇基本医疗保险按病种付费工作的指导意见

2017-10-13

关于开展城镇基本医疗保险按病种

付费工作的指导意见

辽人社〔2017〕206号

各市人力资源社会保障局、卫生计生委：

　　医保支付方式是医保基金管理的核心，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。几年来，各市结合本地实际，逐步建立实施了多元复合式医保支付方式，对提高我省医保基金使用效率和促进医药卫生体制改革发挥了积极作用。按照国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和省政府工作部署，就推进城镇基本医疗保险按病种付费工作提出如下指导意见：

　　一、目标任务

　　健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者，引导医疗资源合理配置控制医疗费用不合理增长。2017年起，进一步加强医保基金预算管理，以总额预算为基础，全面推行以按病种付费为主，按人头、按床日等多元复合式医保支付方式。推进沈阳市探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，在省内其他城市全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2017年底，按病种付费的病种数量不得少于100种，扩大定点医疗机构实施范围，逐步提高按病种付费覆盖的参保人员比重。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　二、按病种付费的病种选择

　　选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、易于按照一定标准进行费用结算的疾病开展按病种付费，根据“国际疾病分类”（ICD-10），确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，并逐步扩大病种范围。建议开展按病种付费的病种附后。

　　各市要加快制定医疗服务项目技术规范，实现统筹地区范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

　　三、病种付费标准的确定

　　按病种付费是以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间（门急诊和住院）发生的医疗费用为计价单位，医保经办机构与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。按病种付费所支付的医疗费用，是一次完整的诊疗过程中，所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用，包括住院治疗和门诊治疗。

　　1．合理选取病种样本。各市要充分利用医保大数据，对本地该病种进行全面梳理，随机从前3年病例中抽取不少于60%的病种量作为样本，原则上达到50例以上，以保证样本具有代表性。

　　2．病种给付标准确定原则。为真实反映医疗费用，要把病例样本费用中的不合理检查、治疗、用药、非该病费用支出和不符合物价部门规定的收费扣除，根据抽取的病例样本平均费用计算病种付费标准。各市要聘请有关专业人员（临床医护专家、医保人员、价格、管理人员等）对每个病例费用进行评审，扣除不合理因素的金额，得到比较实际、比较合理的单病种费用标准。

　　在制定病种付费标准时，要充分结合临床路径，将病种临床路径每一个环节的检查、药品、手术、治疗项目、服务设施等费用进行测算，确定出每个病种诊疗全过程的标准费用。

　　综合考虑以上两方面因素，结合城镇基本医疗保险政策（起付线、支付比例、乙类项目先行支付比例等），确定按病种付费标准。

　　对于不宜纳入支付标准范围内的除外项目（高值耗材或高值药品），也应明确医保支付方式和标准，可以定额、限额或按比例等方式支付，加强耗材费用的总量管理。

　　3．在具体标准的制定过程中，要着重建立医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，与公立医院协商确定病种范围、支付标准和质量要求。根据各级医疗机构的医疗服务水平和范围，制定不同级别医疗机构的病种付费标准，满足各层次参保人员自主选择医疗机构和医疗服务的需求。病种付费标准要在保证医疗质量的统一性和规范性前提下，基本保证相同等级医疗机构同病种费用的一致性。

　　4．病种付费标准是该病种发生的费用总和，包括统筹基金支付部分、除统筹基金支付以外的部分。避免费用转嫁，增加个人负担。实行按病种付费的病种，应在符合病种质量控制标准的前提下，允许医疗机构采用先进的诊疗技术，缩短住院时间，降低费用。

　　5．各市要建立医保按病种支付标准动态调整机制，根据医药价格变动和适宜技术服务应用情况，以及医保基金运行评估结果，适时调整医保按病种支付标准。推进按病种付费要积极防范职工医保基金中长期风险，具体支付标准应与本地经济发展、医保基金收入水平和患者承受能力相适应。经济发展水平和筹资水平相近的地区的按病种付费标准不宜差距过大。各市应在做好按病种付费的基础上，实现与按病种收费的政策衔接。

　　四、费用结算

　　各市应将按病种付费纳入基金总额预算和总量控制范围内。按照“结余留用、超支不补”的原则，根据合理住院人次和绩效考核情况向定点医疗机构拨付住院费用，引导医疗机构使用适宜技术，节约医疗费用。

　　按照“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，各市要积极做好公立医院综合改革医疗服务价格调整后的医保支付标准衔接工作。按照分级诊疗要求，试点实行医保总额付费等多种支付方式改革，支持医共体和医联体建设。

　　要通过按病种付费，改变医院盈利模式，将检查检验、药品和耗材等从盈利项目转为成本支出项目，引导医疗机构合理收治降低控制成本，规范医生行为，主动控制过度医疗。要引导定点医疗机构要切实抓好控费工作，对实际费用超出病种付费标准部分，由定点医疗机构自行承担；对实际费用低于病种付费标准的结余部分，作为定点医疗机构的医务性收入。

　　因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准的病例，定点医疗机构可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算。各地应设立病种付费进入和退出条件。要完善参保人员申诉和投诉处理办法，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题，加强对按病种付费实施后参保患者个人负担情况的调查评估和管理。

　　五、工作要求

　　医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员权益的有效措施，各市要统一思想，加强领导，积极推进按病种付费工作。各市要组织定点医疗机构做好实施相关工作，加强业务培训，做好政策宣传，回应社会各界关切问题，营造良好改革氛围。

　　按病种付费涉及医疗服务、医疗管理、医疗费给付等方面，是一项非常复杂的工作，各市要认真细致地做好规划和安排，不断完善办法和措施，尽快扩大病种付费范围。在制定病种付费标准时，要进行大量调研，广泛征求定点医疗机构的意见，与定点医疗机构搞好协调配合，达成共识，共同推进按病种付费工作的顺利开展。各市制定的按病种付费医保支付标准须报省人力资源社会保障厅备案，在实施过程中遇到具体问题及时报告省厅。

　　附件：按病种付费病种参考

辽宁省人力资源和社会保障厅

辽宁省卫生和计划生育委员会

2017年10月10日