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医保的信息标准化问题与解决之道

2020-02-03

　　来源：中国医疗保险

　　作者：郑闫军成都市医疗保障局医保信息服务中心网络监控科科长；吴奎成都市医疗保障局医保信息服务中心副主任

　　2019年1月10日至11日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会上研究部署国家医疗保障局2019年六大重点任务,其中之一是要求夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算，提升医保法制化水平。

　　从中可以看出，标准化和信息化建设是医疗保障的一项基础工作，既要发挥信息化在医保中的引领和支撑作用，利用现代信息技术手段打击民之所恶、回应民之所盼；又要高度重视医保标准化工作，为信息化建设打开新局面，向“全国一盘棋”方向迈进。本文主要围绕全国医疗保险信息化建设中的标准化工作做一些探讨。

　　推进医保信息系统建设标准化的意义

　　标准化是信息化的前提

　　标准是经过有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定的形式发布，作为共同遵守的准则和依据。这里面涉及两个方面的问题。一是标准化制定。二是标准化颁布与执行。标准化某种程度上讲是为业务服务的，标准的制定分为宏观层面制度的制定和微观层面内容的制定，不同的层面所参与制定的形式与对象不同。再者标准做出来就是要让人知道和遵守的，需要公开相关标准内容，接受行业人士的改进意见，定期修订和发布新的版本。标准化是信息化的前提，在信息化建设开始之前一定要对信息化相关的标准进行统一。

　　有利于深化医保制度改革

　　随着医疗保险制度改革的深入，我国2018年符合转诊条件的人员异地就医结算全面铺开。但医疗改革一个很重要的指向就是分级诊疗，就是一般的小病、常见病就近就地就医。如何引导与鉴别参保群众对医疗保险异地就医的真实需求，医疗保险信息系统的全国联网逐渐成为深化医保改革的重要抓手。因此，在医疗保险信息化的建设中应该加强数据标准编码和数据交换接口的标准化，为医疗保险信息系统的全国联网做好前期工作。

　　有利于提高医保信息系统智能化水平

　　如今的信息化已经不是简单的数据传输和信息共享，而是逐渐发展为在网络、大数据、物联网和人工智能等技术支持下的信息分析、挖掘、加工，能智能、动态地满足人的各种需求。医疗保险信息系统与其他管理信息系统服务的是社会人，共用相同的单位和个人基本信息，如果医疗保险信息系统的专用信息执行统一的编码标准，可以避免编码冲突而导致系统集成的困难，有利于系统间的互联互通和数据分析挖掘，提高医疗保险信息系统的智能化水平。

　　有利于提高信息系统的开发质量

　　随着互联网和计算机的广泛应用，大型综合信息系统大都是采用结构化方法，由集体协作的方式开发。在此种模式下，如果没有统一的、完整的信息系统项目设计规范来加以约束，开发出的系统或应用软件必定无法满足设计需求、漏洞百出。所以，在开发过程中，必须要遵守统一的软件项目工程设计规范，实现信息系统开发标准化，以提升信息系统的可靠性、可用性和易维护性，提高信息系统的开发质量。

　　目前医疗保险信息化建设中存在的问题

　　医疗保险的信息化建设工作是一项政策性强，多部门参与，时效性要求高，涉及面广，覆盖人员多和技术运用复杂的系统工程。经过近年来医疗保险信息化的实践，受制于管理体制分割，医保的标准化工作并不十分完善。各统筹地区在医疗保险信息化建设中逐渐暴露出了一些问题。

　　比如，有些统筹地区在建设信息系统时未能严格按照国家标准进行信息的编码，或在选择系统开发商时未能严格把关，致使系统开发过程不规范，缺乏完整的技术文档资料，一旦因为某种原因导致最初的开发商退出或者相关核心开发人员离开，信息系统的维护和升级将面临很大困难。

　　再如，现在的国家医保结算平台，因有的统筹地区系统集成商开发的信息交换接口不符合国家有关标准，导致数据共享和信息交互出现错误或缺失。

　　加强标准化工作

　　推进医疗保险信息系统建设

　　要推进全国的医疗保险信息化建设，可从以下四个方面加强标准化工作：

　　国家统一规划，建立信息分类编码的标准化

　　信息分类编码标准化是信息系统交换和建设的前提，是信息系统运行的保证。信息的分类与取值是否科学和合理直接关系到信息处理、检索和传输的自动化水平与效率。信息代码是否规范和标准，影响并决定信息的交流与共享等性能。

　　目前各地基本上都建立了自己的医疗保险信息系统，靠增加接口的方法实现系统集成是不可能的。要实现一个大的信息系统的系统集成与数据共享，必然要求建立标准化的信息分类编码。在这过程中，建议国家层面统一规划，各地严格按照国家标准化信息分类编码，即使各地确需扩充编码也应按照国家颁布的编码规则进行扩充，方能实现步调一致，互联互通。

　　国家统一实施，构建信息系统开发的标准化

　　信息系统开发标准化主要指在系统开发过程中遵守统一的系统设计规范、程序开发规范和项目管理规范。只有实现了信息系统开发的标准化，才能开发出医保管理机构需要、易于维护升级的信息系统。这就要求在国家层面统一开发标准和规范，各地医保信息化建设部门也要拥有一支高素质且稳定的专业技术队伍，在选择系统开发和运维服务商时才能够对信息系统项目按照标准化流程进行科学化、规范化管理，保证各项工作顺利推进。尤其注重掌握完备的技术文档资料，对系统的建设能严格按照标准实现自主可控。

　　数据交换接口标准化

　　数据交换接口标准化是对信息系统内部和信息系统之间各种接口方式以及信息系统输入和输出的格式制定规范和标准。信息系统的质量与接口的标准化密切相关，接口标准化是信息标准化的重要一环。医疗保险信息系统与定点医疗机构、定点零售药店、银行、税务等信息系统进行数据交换时，必须执行制定的数据接口标准，包括数据项标准、数据格式、代码标准等，方能实现“看得见、用得着、沟通得了”。

　　高质量梳理核心业务流程，同步调做好系统间的对接转换

　　信息化建设的进程中，特别重要的一环是历史数据信息资源的承接。新旧系统迁移就是在数据正确转换的基础上，制定一个切实可行的计划，保证业务办理顺利、平稳过渡到新系统中进行。这对民生领域的医疗保障信息化建设尤其重要。各地在做好现有信息系统及数据库维护的基础上，一定要高质量梳理核心业务流程，做好数据资源的整合，以便与未来新时期更高层级的信息系统及数据库的对接转换。