各县（市）区人民政府，市政府相关部门，省直相关单位：

      《辽阳市“十四五”医疗保障规划》经报市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

                                                                                              辽阳市医疗保障局

                                                                                              2022年5月12日

 

 

辽阳市“十四五”医疗保障规划

 

为服务我市经济社会发展稳定大局，着力保障和改善民生，促进全市医疗保障事业高质量发展，依据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共辽宁省委、辽宁省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施》《辽宁省“十四五”医疗保障事业发展规划》等文件精神，结合辽阳实际，制定本规划。本规划主要阐明“十四五”时期我市医疗保障事业发展的指导思想、基本原则、主要目标和重点任务，是“十四五”时期指导全市医疗保障领域改革发展的行动指南。

 

第一章 发展基础

 

一、工作成效

“十三五”以来，医保体制改革深入推进，待遇水平不断提高，监管力度不断加大，管理服务能力不断增强，参保群众获得感大幅度提升。全省唯一获批“国家医保智能监控示范点”，全省率先开展输液器医用耗材联合议价和带量采购，全省首批个人账户异地刷卡即时结算试点，开展医保基金市级统筹和城乡居民医保经办机构市级垂直管理工作位居全省前列。

（一）深入推进体制机制改革。建立医保行政部门市县分设（市辖区归市直管）、经办机构市以下垂直管理的体制。实行统一的城乡居民医保制度，惠及近百万人口。职工医保与生育保险合并实施，惠及约21万生育保险参保人。实施年终弹性补偿与按单病种付费、按床日付费（精神病）相结合的复合式付费方式，落实药品耗材集中带量采购改革，全面取消公立医院药品和耗材加成。

（二）不断提高待遇保障水平。提高城乡居民医保住院总体报销待遇，将原新农合三级医院的住院报销比例由45%提高到60%。将大病保险报销比例由50%提高到70%，并取消封顶线。建立城乡居民“两病”门诊用药保障制度，将高血压、糖尿病纳入门诊报销，累计两病备案人员42000余人。将多种高值药品纳入医保报销范畴，基金结算由230万元增加到2600万元，大批救急的好药纳入医保，惠及恶性肿瘤、血液病、眼底病变、风湿病等患者12000余人次。放宽异地就医办理条件，推进异地就医直接结算，累计结算52000余人次，支付医保基金约2.1亿元。扩大门诊特殊病种范围和报销待遇，职工医保由25种扩大到33种，居民医保由26种扩大到42种，累计享受特病待遇83000余人次。

（三）持续加大基金监管力度。出重拳打击骗保，共将3家医疗机构移交司法处理，对7家医院解除定点服务协议。开展定点医院、药店全覆盖检查治理，累计检查全市两定机构2800余家次，追回基金7700余万元。完善建立智能监控制度，通过智能审核系统共累计筛查出疑点病历137000余例，确认违规病历数50000余例，直接追回违规资金总额1700余万元。开展飞行检查，累计扣款540余万元。

（四）全面提升公共服务能力。持续推出“一网通办”、部分业务办理权限下放到定点医院和基层医疗机构等20项“放管服”改革措施，实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式办理、一单式结算。开通辽阳医保微信公众号掌上办理业务，网办率达80%。在全市所有定点药店和部分医院开通手机扫描医保电子码代替医保刷卡，医保电子凭证激活率达到41.6%。政务服务事项实现清单管理，医保协议管理更加规范，异地就医服务更加便利。

二、发展机遇

（一）党中央高度重视医疗保障事业发展。党的十九大和十九届历次全会精神提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度，健全多层次社会保障体系、健全筹资和待遇调整机制、积极发展商业医疗保险等要求。

（二）医疗保障改革不断深化。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共辽宁省委、辽宁省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施》等纲领性文件相继出台，明确了深化医保制度改革的目标、原则与方向，发出了医保制度从有到好、从广覆盖到高质量的改革动员令。

（三）全面建设宜居宜业新辽阳。市委、市政府坚持以人民为中心，始终把人民群众的获得感、幸福感、安全感作为衡量各项工作的重要标尺，全力办好惠民实事，努力建设人民满意的幸福城市，为全市医疗保障事业发展带来新的重大机遇。

三、面临挑战

对照高质量发展的目标，认清我市差距和问题。

（一）在公平医保方面。城乡居民医保因参保方式的新变化、个人筹资标准增长较快和整合过程中清理重复参保，以及人口外流等因素影响，导致参保人数逐年下降，普惠参保扩面任务艰巨。职工医保没有门诊统筹，门诊保障能力弱，也派生出低标住院问题屡禁不止的问题。居民医保待遇水平在全省处于偏低位置。风险调剂金收取问题、缴费年限偏低问题、缺乏上位政策支持的特殊群体缴费问题，以及未按照困难人群的困难程度设定待遇政策，重特大疾病医疗保障制度尚未健全等，均影响公平性。

（二）在法治医保方面。守法经营、诚信经营的意识还没有完全形成，特别是一些公职人员，还没有树立起过度医疗违规行为本身就属于违纪违法范畴的观念。大医院过度医疗问题，小医院低标准住院问题仍然突出。在打击欺诈骗保高压下，明目张胆“假病人”、“假病历”不敢了，但是搞起了部分病情虚假的隐性骗保。医保行政执法和稽核审查力度不够大，特别是县（市）区局更需加强。不想骗、不敢骗、不能骗的依法治理之路任重道远。

（三）在安全医保和智慧医保方面。受新冠肺炎疫情、经济下行压力、风险调剂金征缴等原因影响，医保基金征缴面临严峻挑战。全市2021年下半年职工医保实行减半征收风险调剂金，致使统筹基金减收8000万元，2022年预计将减收1.6亿元。居民医保因参保率下降，加上额外支付疫苗费用，同样存在基金安全的风险。新医保信息系统上线后，全方位、全流程加强系统安全工作，提升平台信息化智能化功能，需要持续强化。

（四）在协同医保方面。医保支付还没有形成管用高效的机制，付费方式单一，不利于医疗机构有序竞争。以市场为主导的医疗价格机制还很不完善，公立医疗机构存在省级药品耗材采购平台金额品种不达标问题，市级药品和耗材带量采购仍处于探索阶段。

 

 

第二章  总体要求

 

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和历次全会精神，弘扬伟大建党精神，以人民健康为中心，贯彻新发展理念，促进高质量发展。优化待遇保障、改革支付方式、深化医药集采、强化基金监管、加强信息建设、提升服务水平，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感，为开创辽阳全面振兴全方位振兴新局面作出医保贡献。

二、基本原则

（一）坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

（二）坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。

（三）坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。统筹提升线上、线下服务水平，为群众提供更优更快更贴心的服务。

（四）坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

三、总体目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

（一）建设公平医保。基本医疗保障制度更加规范统一、成熟定型，各方责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，制度间、人群间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全。人人享有医疗保障目标基本实现，基本医疗保险覆盖城乡95%以上人口。

（二）建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。

（三）建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病返贫致贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

（四）建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

（五）建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

 

“十四五”时期主要指标与预期目标
指 标 维 度	主要指标	2020年	2025年	指 标 属 性
参保覆盖	基本医疗保险参保率（%）	95左右	>95	约束性
基金安全	基本医疗保险基金收入（亿元）	31.9	收入规模与经济规模更加适应	预期性
	基本医疗保险基金支出（亿元）	26.3	支出规模与经济发展水平、群众基本医疗需求相适应	预期性
保障程度	职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例（%）	79.9	80	预期性
	居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例（%）	66.5	70	预期性
	重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（%）	70	70	预期性
精细管理	实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）	——	70	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）	85	90	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）	——	85	预期性
	药品集中带量采购品种（个）	112	>500	预期性
	高值医用耗材集中带量采购品种（类）	1	>5	预期性
优质服务	住院费用跨省直接结算率（%）	>50	>70	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率（%）	——	80	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）	——	100	约束性

 

 

第三章   重点任务

 

一、健全多层次医疗保障制度体系

（一）推进全民依法参加基本医疗保险

1.完善参保缴费政策。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制。逐步统一规范医保关系转移接续、待遇等待期、职工医保最低缴费年限等政策。落实困难群众分类资助参保政策。

2.实施精准参保扩面。根据各县（市）区常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等数据，合理确定年度参保扩面目标。建立健全与教育、公安、民政、卫健、市场监管、人力资源社会保障、乡村振兴、税务等部门的数据共享交换机制，及时掌握新生儿、幼儿、学生、新就业人员和新增常住人口等重点人群信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，巩固提高参保覆盖率。

3.优化参保缴费服务。优化城乡居民参保缴费服务，压实乡镇、街道在参保征缴中的责任。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。推广应用移动端、在线平台等多样化缴费渠道，提高参保服务便利性。

（二）健全基本医疗保障筹资运行机制

4.健全多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。职工医保执行省基准费率制度。落实省居民医保筹资政策，确保财政补助按时足额到位。加大财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。

5.提高基金统筹层次。立足制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理服务体系，实现行政部门、经办机构完全市级垂直管理工作居全省前列。

6.防控基金运行风险。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，强化绩效监控、评价和结果运用。积极应对人口老龄化和慢性病等患者快速增长等挑战，统筹运用筹资、待遇等政策杠杆，及时有效化解基金支付风险。

（三）完善基本医疗保障待遇保障机制

7.促进基本医疗保险公平统一。落实省医疗保障待遇清单，在2023年底之前，实现制度设置、政策标准、基金支付范围规范与省待遇清单一致。建立职工医保门诊共济保障机制，改革个人账户计入办法，同步取消企业风险调剂金。规范医疗救助制度，实施分层分类救助，合理确定救助范围和救助标准。完善生育保险政策，做好生育保险对生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。

8.巩固住院保障水平。稳步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，职工医保和居民医保住院政策范围内费用总体报销比例分别达到80%和70%。职工大额医疗费用补助政策范围内支付比例不低于75%，封顶线不低于40万元。居民大病保险政策范围内支付比例不低于60%，不设封顶线。

9.落实重大疫情医疗保障工作要求。落实国家、省重大疫情医保支付、周转金预拨、医药费豁免等工作要求，确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构先救治、后收费。

10.稳步建立长期护理保险制度。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品，从职工基本医疗保险参保人群起步，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，重点解决重度失能人员基本护理保障需求。

二、优化医疗保障协同治理体系

（一）持续优化医疗保障支付机制

11.落实医保目录制度。严格执行国家、省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录。在满足临床需求的前提下，引导定点医疗机构优先配备和使用医保目录内药品和医用耗材。支持“互联网+医疗健康”等新业态医药服务发展。

12.完善多元复合医保支付方式。完善医保基金总额预算办法，推进区域（或一定范围内）医疗保障基金总额预算。科学论证国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）、区域基金总额预算和按病种分值（DIP）等付费方式，2022年启动新的付费方式改革，到2025年普通住院服务按病种或病组付费方式支付占比达到70%以上。开展日间手术、日间化疗医保支付，总结推广家庭医生签约服务与按人头付费有效做法，建立适应门诊保障机制的付费方式。探索符合中医药特点的医保支付方式，完善紧密型医疗联合体医保支付政策，强化对基金使用的考核管理，依据考核结果实施结余留用、合理超支分担。

（二）持续完善医药价格形成机制

13.深化集中采购制度改革。继续开展药品耗材带量采购，完善激励约束机制，落实医保资金结余留用政策。建立健全公立医疗卫生机构药品采购、配送、使用、结算等常态化监督机制。

14.推进医疗服务价格改革。完善药品、医用耗材价格和供应保障信息监测制度。理顺医疗服务价格比价关系，有升有降调整医疗服务价格，重点提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格。

（三）持续健全医保基金监管机制

15.完善健全监督检查机制。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。全面推行“双随机、一公开”监管模式，引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、有效性。提升医保智能监管能力，巩固国家示范点成果，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。探索建立专业执法队伍。

16.加强医保信用体系建设。建立医疗保障信用管理制度，落实举报奖励和社会监督员制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强考评结果应用。建立定点医药机构等信用承诺制度，推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

17.加强医保基金综合监管。完善医保基金监管部门协同机制，综合运用司法、行政、协议等手段，实行“一案多处”，加强行刑衔接，健全向纪检监察机关移送问题线索工作机制，依法依规严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。完善医保基金社会监督员制度和医保违法违规行为举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。加大宣传力度，强化基金监管舆论监督。

三、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系

（一）优化公共管理服务

18.加强经办管理服务体系建设。建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托一体化政务服务平台，通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。

19.提升公共服务质量。落实医疗保障公共服务三年行动计划，对医保经办大厅进行标准化改造，落实经办服务事项清单制度，推进经办管理服务与网上政务服务平台衔接。完善异地就医直接结算服务，加强异地就医能力建设，扩大异地就医直接结算范围，将门诊特殊病种、两病门诊用药纳入到异地就医结算范围。落实定点协议管理，按照国家医保局2号、3号令的要求，加强医药机构定点准入、费用结算、现场稽核、网上审查、年终考核全链条管理，及时处理各种违规行为，推动医药机构合理医疗行为和守法经营。

（二）加强智慧医保建设

20.提升医保信息系统支撑能力。完善医保信息化建设，做好新平台的运维管理，强化医保公共服务子系统建设。落实国家医保编码标准，开展编码标准信息常态化维护，实现编码标准在医疗保障领域的全流程应用。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持医保处方流转。全面实现定点医疗机构电子病历实时传输。

21.加快推广应用医保电子凭证。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

（三）强化法制安全发展

22.加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为，及时发现并有效防范化解安全隐患。

23.确保数据安全。落实医保数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护医疗保障信息平台运行安全。

24.规范行政执法。加强行政规范性文件制定和监督管理。完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。

25.加强队伍建设。紧扣发展所需，采用“走出去”“请进来”等方式，重点培养政策制定、基金监管、价格管理、法治建设、数智信息等领域专业人才。强化实践锻炼，加强干部交流培养。加强和改进工作作风，严肃工作纪律，坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重，健全干部队伍监督考核机制，预防职务犯罪，持续推进党风廉政建设，落实全面从严治党责任，确保守好初心、担好使命。

 

第四章  保障措施

 

一、加强组织领导

坚持各级党委在医疗保障事业发展中的领导作用，为推进“十四五”规划实施提供坚强保证。各地区要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，积极推进将重点工作纳入政府绩效考核范围，加强对规划实施情况的跟踪问效和监督检查。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制，确保各项任务落实到位。

二、健全实施机制

建立规划实施、评估机制，做好规划重点任务分解，强化目标指标、重点任务考核，确保按期完成各项规划任务。完善统计分析和决策咨询机制，运用大数据技术提高统计分析质量。依托智库建设和学科支撑，提升规划实施效能。加强与其它专项规划的衔接协调。

三、营造良好氛围

紧跟规划实施进程，大力宣传各地推动规划实施的好做法、好举措，以及取得的经验和成效。加强舆情监控和引导，及时回应社会关切，消除误解误读，积极营造有利于规划实施的舆论环境。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。