各县（市）医疗保障局，市医疗保障服务中心：

为持续深化我市医保支付方式改革,加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作, 根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发﹝2021﹞48号)、《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划的通知》(辽医保发﹝2022﹞1号), 市医保局制定了《锦州市医保支付方式改革（2022-2024年）行动方案》，现印发给你们, 请认真贯彻落实。

联系人:陈灿

联系电话: 0416-3670016

电子邮箱: jzsybjyfk2022@l63.com

锦州市医疗保障局

2022年3月30日

 

锦州市医保支付方式改革三年

(2022-2024年)行动方案

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发﹝2020﹞5号)和《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发﹝2021﹞48号)、《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划的通知》(辽医保发﹝2022﹞1号)精神, 结合我市实际, 制定本行动方案。

一、 总体要求

(一)工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,利用3年时间,加快推进DRG付费,实现医疗机构、病种和医保基金全覆盖。完善医保支付方式改革工作机制,加强基础建设,协同推进医疗机构配套改革, 通过实施上下联动、 内外协同、标准规范、管用高效的医保支付,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

(二)总体安排。2022年底前,实现CHS-DRG实际付费; 2023年底前,进一步巩固CHS-DRG实际付费成果; 2024年底前,DRG付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。

二、 全力推进DRG付费全覆盖

聚焦医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全覆盖, 全力推进DRG付费,实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

(一)医疗机构全覆盖。开展DRG付费后，逐步将符合条件的开展住院服务的医疗机构全部纳入DRG付费范围, 按计划逐年提高DRG付费医疗机构占比。2022年底前不低于40%,2023年底前不低于70%,2024年底前实现全覆盖。

(二)病种全覆盖。开展DRG付费后,逐步提高DRG付费医疗机构病组入组率,原则上应达到90%以上。

(三)医保基金全覆盖。开展DRG付费后,要逐步提高DRG付费医保基金支出占统筹区内住院 医保基金支出占比(以下简称基金支出占比),原则上达到70%以上。原则上应于启动DRG实际付费后2年之内实现基金支出占比达到70%以上。

三、建立完善DRG付费工作机制

牢牢抓住机制建设核心关键,建立健全医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制,不断推进医保支付方式改革向内涵式、精细化发展。

(一)完善核心要素的管理与调整机制。建立健全以病组、权重和费率3个指标为核心要素的管理和动态调整机制,按照国家标准不断完善各项技术标准和流程规范。

加强病组管理, 以国家分组为基础,结合地方疾病谱、医保基金运行等实际,遵照国家分组规则维护和调整病组细分组,进一步缩小组内变异,提升分组效能,确保病组细分组贴近临床需求,且利于开展费用结构分析。开展DRG付费的市,MDC和ADRG应与国家标准保持一致。

加强病组权重管理,充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,通过将权重制定调整向疑难重症和新医疗技术倾斜,逐步引导各级各类医疗机构落实国家分级诊疗制度明确的功能定位。推进将临床路径和作业成本法应用于权重的制定和调整,进一步体现医务人员劳动价值。

加强医疗机构费率管理,以医保基金区域总额预算为总量,综合考虑医疗机构间服务能力差异,科学设定不同级别医疗机构的费率,探索部分适宜病种实现同城同病同价,促进医疗服务下沉及分级诊疗,提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

(二)健全绩效管理与运行监测机制。以不断提高医保基金使用绩效为目标,完善组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制、基线调查和患者满意度等DRG考核指标体系,发挥新医保信息平台技术优势,运用大数据分析,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较, 建立健全基于DRG付费的医保基金使用绩效评价与考核机制。充分利用考核评价成果建立激励约束机制,坚持“考核与付费”相结合,将考核结果运用到质量保证金拨付、医疗机构信用等级评定及医疗费用结算清算等环节,真正发挥医保支付“指挥棒”作用。

按照DRG付费国家医疗保障经办管理规程要求,围绕DRG付费全流程管理链条, 强化运行监测和数据分析, 建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系,综合、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。日常监测侧重于医保结算清单质量、日常医疗服务行为规范性、付费标准合理性、医保住院常规运行指标等方面;周期性评估侧重于医保费用整体情况、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者满意度等方面。

(三)形成多方参与的谈判协商与争议处理机制。建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进各级医疗机构集体协商, 通过平等协商谈判科学确定DRG各项参数,着力构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。立足本地实践, 建立健全相应技术评价与争议处理机制,规范争议问题发现、研究解决和结果反馈等流程,畅通问题反馈通路,确保争议问题得以及时有效解决。加强专家队伍和评议机制建设,有效支撑病组、权重和费率等核心要素动态调整。

(四)建立相关改革的协同推进机制。完善医保基金总额预算,推行以区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。加强各种医保支付方式的针对性、适应性、系统性、协同性,鼓励推广对部分易产生不合理住院的高人次病组开展目标性总控;协同推进医疗康复、慢性精神疾病、部分传染病等长期住院实施按床日付费;积极探索适应门诊保障机制的医保支付方式;在DRG政策框架内,协同推进紧密型医疗联合体总额付费,促进形成紧密型医疗联合体内部激励机制;探索中医药按病种付费的范围、标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展;探索建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理,不断完善与DRG付费相适应的基金监管机制和手段,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为。

四、穷实DRG付费基础

医保支付方式改革是一项系统工程,要夺实专业能力、信息系统、技术标准等基础建设,确保改革行稳致远。

(一)加强专业能力建设。分级开展各级医保部门分管领导、科负责人和业务骨干培训,逐步规范培训内容,丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量,推动形成干中学、学中干的良性互动机制。建立完善交叉评估交流与集中调研机制,市医保局将定期组织各县（市）交叉调研评估活动。市医保部门要加强业务指导,分级组织制作培训课件,培养相对固定、讲解能力强的培训人员,组建由医保行政、经办机构、医疗机构相关专家和专业人员组成的培训及日常工作专班,强化对本地区医保支付方式改革的业务培训。

(二)加强信息系统建设。国家局将依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP标准和规范,着重保障DRG/DIP信息系统的统一性、 规范性、科学性、兼容性,以及信息上下传输的通畅性,发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。在国家统一基础版功能模块发布后,按照国家标准规范和基础版本,结合本地实际,科学合理地设置本地医保信息平台DRG功能模块的规则和参数,做好与国家及省医保信息平台的实时有效对接,确保模块应用和数据传输上下通畅、安全可靠。

(三)加强标准规范建设。落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程规范,遵循国家及省确定的改革方向、步骤和路径,明确各阶段、各环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等,按计划落实医保支付方式改革各项工作任务,不断提高改革质量和效率,提升医保支付方式改革标准化、规范化水平。强化医保协议管理, 在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、病案质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求,对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

（四）加强示范医院建设。首批试点医院要在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面发挥示范带动作用，及时总结改革成效和工作经验，引领改革向纵深发展。积极推进示范医院建设，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性，发挥好对全市医疗机构的带动引领作用。

五、推进医疗机构协同改革

医保支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构,要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革, 做到四个到位。

(一)编码管理到位。全面推进标准化是各级医保部门的重大战略任务,也是DRG付费改革的重要支撑。各级定点医疗机构信息系统要直接使用医保药品、医用耗材、医疗服务项目、医保疾病诊断和手术操作、定点医药机构、医保医师护士药师等15项医疗保障信息业务编码标准,按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求,报送统一的医保结算清单。

(二)信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG付费所需信息是医保支付方式改革开展的基础。各级医保部门要指导、督促辖区内医疗机构对标国家标准,逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵, 做细医保结算清单贯标落地工作, 落实DRG付费所需数据的传输要求,确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

(三)病案质控到位。病案管理是DRG分组的核心。各级医保部门要引导医疗机构切实加强病案管理,提高病案质量,原则上,实施DRG付费的医疗机构,应按国家有关要求建立电子病历管理制度, 并按照DRG付费管理及基金监管需求,及时上传必要的电子病历信息。探索应用人工智能技术,开发部署病案内涵与疾病诊断和手术操作编码、分组结果匹配关系的校验工具。开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

(四)医院内部运营管理机制转变到位。医保支付方式改革的主要目的,是引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重减轻参保患者医疗费用负担。各级医保部门要充分发挥DRG等医保支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。

六、工作安排

（一）体系建设(2022年1月-11月)。依托国家医疗保障信息平台DRG结算支付功能模块，通过对锦州市历史数据的采集、清洗，分组、测算，完善总额预算管理机制，合理确定医保基金总额预算指标，制定符合我市实际的DRG分组方案、权重及医保支付管理办法，开展模拟付费并进行对应评估。

（二）正式付费(2022年11月-12月)。完善DRG考核指标与运行监测，落实技术评价与争议处理机制，确保问题发现、研究解决和结果反馈等流程畅通，稳慎推进DRG实际付费。2022年底前，覆盖统筹地区内符合条件开展住院业务的医疗机构不低于40%、付费医疗机构病组入组率达到90%以上、基金支出占比达到30%以上。

（三）完善深化(2023年1月-12月)。开展数据监测分析及政策执行情况评估，及时查找不足，研究解决措施；完善政策规定，根据2022年开展DRG（收）付费的医疗机构有关费用及监测评估情况，及时完善DRG（收）付费有关政策规定，推动政策更具科学性、操作性和实效性。2023年底前，覆盖符合条件开展住院业务医疗机构不低于70%、付费医疗机构病组入组率90%以上，原则上基金支出占比70%以上。（四）总结提升(2024年1月-12月)。总结经验做法，加强建章立制,以干代训，实现医疗机构全覆盖的持续性。加强精细化管理，结合DRG付费运行监测和考核评估情况，持续完善配套政策。加强协商谈判、建立长效机制，不断提升精细化管理能力。注重DRG付费与其他支付方式的衔接，持续优化多元复合式医保支付体系。

七、工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节,是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。要进一步提高思想认识,加强组织领导,完善工作机制,积极稳妥地推进医保支付方式改革工作。

(一)加强领导,压实责任。各有关单位要充分把握DRG付费的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范,医保部门主要领导要加强组织、统筹规划,分管领导要靠前指挥、亲自调度,行政部门和经办机构要明确职责、强力推进,确保各项改革任务如期落实到位。

(二)强化沟通,密切协作。各级医保部门要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调,形成工作合力。要加强内部分工协作,医保行政部门负责制定本地医保支付方式改革政策方案,指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作。医保经办机构具体负责医保支付方式改革的实施,制定本地经办规程,进一步规范流程、统一标准,做好数据监测等工作。医疗机构要规范医疗服务行为,严格按照协议规定申报结算医疗费用。

(三)加强宣传,争取支持。医保支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,要加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估,讲好改革故事,用事实讲道理,用数据讲效果,及时宣传支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。