辽医保发〔2022〕1号

 

各市医疗保障局：

　　为持续深化全省医保支付方式改革，加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费全覆盖，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），省医保局制定了《辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

辽宁省医疗保障局

2022年1月11日

 

 

 

辽宁省医保支付方式改革三年（2022-2024年）行动计划

 

 　　根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）精神，结合我省实际，制定本行动计划。

　　一、总体要求

　　（一）工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，利用3年时间，加快推进DRG/DIP付费，实现DRG/DIP付费统筹区、医疗机构、病种和医保基金全覆盖。完善医保支付方式改革工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，通过实施上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

　　（二）总体安排。2022年底前，3个DRG/DIP国家试点市继续巩固试点成果，5个原DRG省级试点市实现CHS-DRG实际付费，其他市全面启动DRG/DIP模拟付费；2023年底前，各市全面实现DRG/DIP实际付费；2024年底前，DRG/DIP付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　二、全力推进DRG/DIP付费全覆盖

　　聚焦统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全覆盖，全力推进DRG/DIP付费，实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

　　（一）统筹地区全覆盖。进一步巩固沈阳、抚顺、营口3市DRG/DIP国家试点成果，2022年底前DRG/DIP付费覆盖所有县区；按照原省DRG付费试点工作要求，大连、鞍山、丹东、锦州、盘锦5市，2022年底前实现CHS-DRG实际付费；其他市按照规范数据、确定分组、模拟运行、实际付费等步骤及原省级评估相关工作要求，于2022年启动DRG/DIP付费改革，并于2022年底前开展模拟付费；2023年底前实现实际付费。

　　（二）医疗机构全覆盖。各市开展DRG/DIP付费后，逐步将符合条件的开展住院服务的医疗机构全部纳入DRG/DIP付费范围，按计划逐年提高DRG/DIP付费医疗机构占比。沈阳、抚顺、营口3市，2022年底前不低于70%，2023年底前实现全覆盖；大连、鞍山、丹东、锦州、盘锦5市，2022年底前不低于40%，2023年底前不低于70%，2024年底前实现全覆盖；其他市2023年底前不低于40%，2024年底前实现全覆盖。

　　（三）病种全覆盖。各市开展DRG/DIP付费后，要逐步提高DRG/DIP付费医疗机构病组（病种）入组率，原则上应达到90%以上。沈阳、抚顺、营口3市，2023年底前实现病组（病种）入组率90%以上；其他市开展DRG/DIP实际付费时，病组（病种）入组率原则上应达到90%以上。

　　（四）医保基金全覆盖。各市开展DRG/DIP付费后，要逐步提高DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出（以下简称基金支出占比），原则上达到70%以上。沈阳、抚顺、营口3市，2023年底前实现基金支出占比70%以上；其他市启动DRG/DIP实际付费后，原则上应于2年之内实现基金支出占比达到70%以上。

　　三、建立完善DRG/DIP付费工作机制

　　牢牢抓住机制建设核心关键，建立健全医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，不断推进医保支付方式改革向内涵式、精细化发展。

　　（一）完善核心要素的管理与调整机制。建立健全以病组（病种）、权重（分值）和费率（点值）3个指标为核心要素的管理和动态调整机制，按照国家标准不断完善各项技术标准和流程规范。

　　加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合地方疾病谱、医保基金运行等实际，遵照国家分组规则维护和调整病组（病种）细分组，进一步缩小组内变异，提升分组效能，确保病组（病种）细分组贴近临床需求，且利于开展费用结构分析。开展DRG付费的市，MDC和ADRG应与国家标准保持一致。

　　加强病组（病种）权重（分值）管理，充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用，通过将权重（分值）制定调整向疑难重症和新医疗技术倾斜，逐步引导各级各类医疗机构落实国家分级诊疗制度明确的功能定位。推进将临床路径和作业成本法应用于权重（分值）的制定和调整，进一步体现医务人员劳动价值。

　　加强医疗机构费率（点值）管理，以医保基金区域总额预算为总量，综合考虑医疗机构间服务能力差异，科学设定不同级别医疗机构的费率（点值），探索部分适宜病种实现同城同病同价，促进医疗服务下沉及分级诊疗，提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

　　（二）健全绩效管理与运行监测机制。以不断提高医保基金使用绩效为目标，完善组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制、基线调查和患者满意度等DRG/DIP考核指标体系，发挥新医保信息平台技术优势，运用大数据分析，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立健全基于DRG/DIP付费的医保基金使用绩效评价与考核机制。充分利用考核评价成果建立激励约束机制，坚持“考核与付费”相结合，将考核结果运用到质量保证金拨付、医疗机构信用等级评定及医疗费用结算清算等环节，真正发挥医保支付“指挥棒”作用。

　　按照DRG/DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，强化运行监测和数据分析，建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系，综合、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。日常监测侧重于医保结算清单质量、日常医疗服务行为规范性、付费标准合理性、医保住院常规运行指标等方面；周期性评估侧重于医保费用整体情况、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者满意度等方面。

　　（三）形成多方参与的谈判协商与争议处理机制。建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进各级医疗机构集体协商，通过平等协商谈判科学确定DRG/DIP各项参数，着力构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。各市要立足当地实践，建立健全相应技术评价与争议处理机制，规范争议问题发现、研究解决和结果反馈等流程，畅通问题反馈通路，确保争议问题得以及时有效解决。加强专家队伍和评议机制建设，有效支撑病组（病种）、权重（分值）和费率（点值）等核心要素动态调整。

　　（四）建立相关改革的协同推进机制。完善医保基金总额预算，推行以区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。加强各种医保支付方式的针对性、适应性、系统性、协同性，鼓励推广对部分易产生不合理住院的高人次病组（病种）开展目标性总控；协同推进医疗康复、慢性精神疾病、部分传染病等长期住院实施按床日付费；积极探索适应门诊保障机制的医保支付方式；在DRG/DIP政策框架内，协同推进紧密型医疗联合体总额付费，促进形成紧密型医疗联合体内部激励机制；探索中医药按病种付费的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；探索建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，不断完善与DRG/DIP付费相适应的基金监管机制和手段，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

　　四、夯实DRG/DIP付费基础

　　医保支付方式改革是一项系统工程，要夯实专业能力、信息系统、技术标准等基础建设，确保改革行稳致远。

　　（一）加强专业能力建设。分级开展各级医保部门分管领导、处（科）负责人和业务骨干培训，逐步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量，推动形成干中学、学中干的良性互动机制。建立完善交叉评估交流与集中调研机制，省医保局将定期组织各市交叉调研评估活动。各级医保部门要加强业务指导，分级组织制作培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员，组建由医保行政、经办机构、医疗机构相关专家和专业人员组成的培训及日常工作专班，强化对本地区医保支付方式改革的业务培训。

　　（二）加强信息系统建设。国家局将依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP标准和规范，着重保障DRG/DIP信息系统的统一性、规范性、科学性、兼容性，以及信息上下传输的通畅性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。已启动DRG/DIP付费并自建相关信息系统的市，在国家统一基础版功能模块发布前，应继续依托现有系统推进改革任务。在国家统一基础版功能模块发布后，各市要按照国家标准规范和基础版本，结合本地实际，科学合理地设置本地医保信息平台DRG/DIP功能模块的规则和参数，做好与国家及省医保信息平台的实时有效对接，确保模块应用和数据传输上下通畅、安全可靠。

　　（三）加强标准规范建设。各市要落实国家及省DRG/DIP付费技术标准和经办流程规范，遵循国家及省确定的改革方向、步骤和路径，明确各阶段、各环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，按计划落实医保支付方式改革各项工作任务，不断提高改革质量和效率，提升医保支付方式改革标准化、规范化水平。要强化医保协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、病案质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

　　（四）加强示范点和先行试点市建设。沈阳市要认真落实国家示范城市有关要求，积极争取当地党委政府支持，将DRG付费纳入本地重点示范工程。沈阳、抚顺、营口等国家DRG/DIP试点城市要持续加大改革创新力度，聚焦重点难点问题率先突破，全力争取在实现DRG/DIP付费医院、病种全覆盖，在落实国家有关标准规范和工作机制，在提高专业能力和信息化水平，在促进DRG/DIP付费在医疗机构具体实施及指导国家级示范医院建设，在开展绩效评估、成效评估和风险评估等方面率先取得明显进展，及时总结改革成效和工作经验，充分发挥对省内其他城市的辐射带动作用，做好“传帮带”。原省级DRG试点市要继续保持先发优势，在四个全覆盖、配套机制建设等方面，发挥好对毗邻城市的带动作用。

　　五、推进医疗机构协同改革

　　医保支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。

　　（一）编码管理到位。全面推进标准化是各级医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。各级定点医疗机构信息系统要直接使用医保药品、医用耗材、医疗服务项目、医保疾病诊断和手术操作、定点医药机构、医保医师护士药师等15项医疗保障信息业务编码标准，按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求，报送统一的医保结算清单。

　　（二）信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息是医保支付方式改革开展的基础。各市要指导、督促辖区内医疗机构对标国家标准，逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DRG/DIP付费所需数据的传输要求，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

　　（三）病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。各市要引导医疗机构切实加强病案管理，提高病案质量，原则上，实施DRG/DIP付费的医疗机构，应按国家有关要求建立电子病历管理制度，并按照DRG/DIP付费管理及基金监管需求，及时上传必要的电子病历信息。鼓励各市应用人工智能技术，开发部署病案内涵与疾病诊断和手术操作编码、分组结果匹配关系的校验工具。开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

　　（四）医院内部运营管理机制转变到位。医保支付方式改革的主要目的，是引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重减轻参保患者医疗费用负担。各级医保部门要充分发挥DRG/DIP等医保支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　六、工作要求

　　深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各市要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进医保支付方式改革工作。

　　（一）加强领导，压实责任。各市要充分把握DRG/DIP付费的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，医保部门主要领导要加强组织、统筹规划，分管领导要靠前指挥、亲自调度，行政部门和经办机构要明确职责、强力推进，确保各项改革任务如期落实到位。各市要依据本行动方案制定本地具体实施方案，明确目标任务、进度安排、具体措施等，于3月31日前报送省医保局。

　　（二）强化沟通，密切协作。各市医保部门要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，形成工作合力。要加强内部分工协作，医保行政部门负责制定本地医保支付方式改革政策方案，指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作。医保经办机构具体负责医保支付方式改革的实施，制定本地经办规程，进一步规范流程、统一标准，做好数据监测等工作。医疗机构要规范医疗服务行为，严格按照协议规定申报结算医疗费用。建立季调度制度，自2022年起各市每季末将工作进展情况报送省医保局。

　　（三）加强宣传，争取支持。医保支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，各市要加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。

　　附件：1.国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范

　　      2.国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1，编码2.0版）

　　      3.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范

　　      4.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）目录库（1.0版）