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关于医保报销，你需要了解这些

2020-05-19

一参保后，如何享受医疗保险待遇？

提问者

刘大爷参加了居民医保，小李参加了职工医保，他们参保后该如何享受医疗保险待遇？哪些费用可以报销？

专业解答

参保人在参加医疗保险后，在正常享受待遇期内于定点医药机构就医的，持社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%左右和70%左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的6倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。

二交了医保，是不是可以报销所有药了？

提问者

赵大爷听说一种药可以治疗其胃病,要求医生给开。但医生说这药是自费药,医保不能报销。赵大爷说我一直在缴纳医保，医保不是覆盖所有药品吗，怎么会有自费药品呢？到底医保能够报销什么？

专业解答

由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。

常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要，优先选择医保药品目录中的药品。

三异地生病就医，可否回参保地区报销吗？

提问者

小张临时到上海出差，并未办理到上海的异地就医备案。在出差途中，他突发急性腹痛，就近在某医保定点医院急诊就医，经治疗确诊为急性胃肠炎。小张属于参保职工，本次急诊医疗费用可以回到参保地区手工报销吗？

专业解答

可以。小张出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。

按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注意的是，此类异地急诊就医，除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料，不得以任何理由拒绝为异地参保人员提供如药品处方等正当医疗文书材料，影响参保人员的医疗费用报销工作。如果就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门进行投诉举报。

四为什么有些药在公立医院和民营医院的价格不一样？

提问者

小李分别在一家公立社区医院和一家民营医院购买了同一种药品，为什么价格不一样？

专业解答

2015年6月，国家改革药品价格形成机制，除少数特殊管制药品外，绝大部分药品价格实行市场调节，由经营者自主确定价格。影响药品实际交易价格的因素很多，公立医院和民营医院采购渠道不同，成本费用构成存在差异是客观现象，患者完全可以根据自身实际情况选择个人负担低的渠道购买药品。

例如，2018年下半年，国家在“4+7”城市（北京、上海、天津、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、西安、成都）的公立医院开展国家组织药品集中采购和使用试点，试点的25个中选药品平均降价幅度达到52%。2019年9月，试点范围扩大到了全国，这些药品在全国公立医院的价格会明显低于民营医院。

五社保卡丢了,医疗费还能报销吗？

提问者

小李因为社保卡丢失，现在又急于看病，这次的医疗费用该如何进行报销？

专业解答

参保人员在门、急诊就医时应刷卡结算。在新参保未发卡、急诊未持卡、社会保障卡丢失、异地突发急诊、社保卡挂失、异地就医未能直接结算等情况时，参保患者可先行垫付，后需持相关材料进行手工报销。

需手工报销垫付的医疗费用时，参保人员一般应提供加盖地市级以上财政/税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明细清单；除此之外，门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底联、急诊诊断证明，住院就医的还需提供出院诊断证明等。具体情况按照各参保地政策执行。

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