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DRG付费改革须化解标准与系统两大难题

2020-03-24

当前，作为深化医保支付方式改革的一项重要工作，我国DRG付费国家试点正在有序推进。

DRG（Diagnosed Rel at ed Gr oups），即疾病诊断相关分组，DRG付费是一种按病组打包的定额付费支付方式。一般先按照患者的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗程度等因素分为疾病诊断组，并以组为单位打包确定价格与医保支付标准。

为何选择DRG付费？控费合理提升效率

DRG付费是目前国际上一种比较有效和先进的医保支付及管理工具，具有优于传统付费模式的优点。下面通过对当前较为通行的四种付费模式进行比较说明。

1.总额付费模式

在总额付费模式下，医保机构将特定参保人群的医疗服务承包给医疗机构，并遵循“超支不补，结余留用”的原则。这种付费模式的优点在于医保机构的支出相对稳定，有助于控制医保支出。然而，从医疗机构的角度分析，当疾病的治疗费用超出医保支付费用时，为了降低医疗支出，医疗机构可能会牺牲医疗质量，选择价格较低的药品，从而出现“劣药驱逐良药”的现象。

国际上，推行医保总额付费模式的代表国家之一就是泰国。2002年，泰国着手实施“30铢计划”，即参与该计划的患者到定点医疗机构，单次就医费用仅30铢（约合6元人民币）。由于门诊疾病以小病和常见病为主，个体差异较小，总额付费模式可以有效降低医疗费用。然而，在惠及国民的同时，总额付费模式的弊端也很快显现。为降低医保费用，泰国一些医疗机构开始逆向选择，导致大批治疗费用高昂的门诊慢病患者被医院拒之门外。

2.项目付费模式

项目付费模式是全球主流医保付费方式，即按服务项目（如门诊费用、X线检查、MRI检查、手术等）收取医疗费用。该模式的优点主要体现在透明度高和疗效显著。一方面，医疗项目明码标价，付费透明度较高；另一方面，医生受到项目提成的刺激，倾向于运用先进的治疗手段，包括一线的治疗用药和精密的手术仪器，以提供高质量的医疗服务。然而，在项目付费模式下，部分医疗机构趋利行为严重，过度医疗行为频发，导致医保支出居高不下。可以说，全球医保支付方式改革普遍将项目付费模式作为改革的靶点。

3.单病种付费模式

单病种付费模式是指医保机构针对不含并发症、相对单一的疾病制定费用总量标准，根据费用标准向医疗机构支付费用。单病种付费模式基于大量数据的汇总、清洗与计算，进而制定合理的医保支付标准，能较好地兼顾控费与效率。然而，单病种付费模式应用场景有限，未考虑并发症、患者年龄、性别、体质等差异性因素，存在一定局限性。

4.DRG付费模式

DRG付费模式是在单病种付费的基础上衍生出来的、更加科学合理的付费模式，它根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病种类、严重程度、并发症等因素，将患者归入诊断相关组，经过综合分析与科学测算，提出合理的支付方案。在DRG付费模式下，每位患者均有专属的支付标准，可以在成本控制的基础上有效提升治疗效果。毕竟，医保的核心逻辑并非控费，而是在控费的前提下提升治疗效率。

推行DRG付费难在哪里？标准难形成系统难搭建

DRG付费的科学分组基于信息系统的搭建，然而目前我国尚未建立统一的疾病诊断与手术操作标准库，这使得各地在推行DRG付费的过程中缺乏付费标准。从深层次分析，标准库的设立源于大量的病例数据，而我国普遍存在病历书写不规范和不完整问题，一定程度阻碍了标准库的顺利推进。

病案首页常见问题有：漏项、缺项、填写不准确；主要诊断不准确、其他诊断漏填、手术及操作项目漏填漏项；医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确，其他管理项目漏填、不准确等。

再进一步分析，病历书写不规范和不完整的原因在于医生缺乏完善病历的动力。一方面，完善病历将增加医生的工作量；另一方面，DRG的付费标准可能限制医生的处方，影响医生收入。

作为国家确定的DRG收付费改革试点城市之一，福建省三明市在病案质量、医疗机构精细化管理、患者医疗保障待遇方面取得了较大成效，但也出现了一些问题，例如，次均门诊费用（即医疗门诊收入/总诊疗人次数）呈现“先降后升”趋势等。这些问题反映出DRG付费改革绝非一蹴而就，医保预付标准不统一、信息系统滞后等问题仍是阻碍DRG付费模式推行的难题。

DRG改革路在何方？

信息建设、动态调整多管齐下

针对DRG付费模式凸显的问题，医保机构和医疗机构需要协同发力，建立完善的疾病标准动态调整机制。

第一，加强医保、卫生、社保等部门的合作与交流，建立健全医疗卫生体制，为DRG付费模式的实施夯实基础。第二，推动医院完善信息系统建设，结合临床数据修订医疗数据库。这一方面可参照我国药物警戒的发展路径，设立专人落实病案系统管理、病历填报等工作，利用数据赋能升级支付手段。第三，建立疾病标准动态调整机制，付费标准需结合区域经济、科技发展等因素动态调整，例如创新药物上市必然带来诊疗成本提升，而设立动态调整机制则有助于推动付费标准的科学性与合理性，更加精确地判断付费发展趋势。

随着我国医疗改革步入深水区，改革的重心将逐步扩展至提升医疗服务科学管理上，而DRG付费模式在宏观预算管理、资源分配和绩效管理中的推动作用，将大幅提升医疗服务科学管理水平。但DRG付费模式在我国的发展仍需探索。